情形 × 条款覆盖矩阵
这种情形，在意外险条款上归哪一格
在设定栏定下保单的几个关键设定，下面 24 种常见情形会逐格落到「通常属保险责任」「通常属责任免除」「看保单具体约定」三列之一。每一格都能展开看依据：示范条款第几条、《保险法》第几条，或者本站归纳。
5通常属保险责任
15通常属责任免除
4看保单具体约定
| 事故情形 | 保险责任责任 | 责任免除免除 | 看约定约定 |
|---|---|---|---|
| 身体与疾病 | |||
| 猝死运动后或睡眠中突然心脏骤停身故，身上没有外伤 | |||
| 疾病直接导致身故或残疾脑出血后偏瘫、心梗身故 | |||
通常属责任免除疾病不满足「非疾病的」，不属于意外伤害；伤残标准也只评定因意外伤害所致的残疾。 四要素中不满足：外来的、非疾病的 | |||
| 疾病发作时摔倒造成外伤低血糖晕倒磕破头、癫痫发作跌落骨折 | |||
看保单具体约定外伤本身外来且突发，但诱因是疾病，是否是「直接且单独的原因」需要个案认定；条款有两种解释时适用保险法第三十条。 | |||
| 中暑高温户外作业后中暑身故 | |||
| 药物过敏输液时青霉素过敏休克 | |||
| 妊娠、流产、分娩分娩并发症 | |||
| 医疗事故手术中操作失误导致损伤 | |||
看保单具体约定驾乘示范条款没有把医疗事故列为免责，但不少个人意外险条款单列了这一项，以你的保单为准。 | |||
| 驾驶与交通 | |||
| 本人酒后驾驶出事饮酒后驾车撞上护栏受伤 | |||
通常属责任免除被保险人作为驾驶人饮酒，属示范条款第七条（一）免责；这条只看是否饮酒，不以醉驾为限。 | |||
| 无证或驾驶证被扣、吊销期间驾驶驾驶证被暂扣期间开车出事 | |||
通常属责任免除属示范条款第七条（二）免责。 | |||
| 驾驶与准驾车型不符的车辆C2 驾照驾驶手动挡车、C1 驾照驾驶大货车 | |||
通常属责任免除属示范条款第七条（三）免责。 | |||
| 乘坐他人酒驾的车受伤搭朋友的车，司机饮酒后发生事故 | |||
通常属保险责任第七条只约束「被保险人作为驾驶人时」；作为乘客，被保险人本人不存在第七条情形。保单若把乘客也写进免责，以保单为准。 | |||
| 持证清醒驾驶或乘车时遇交通事故正常行驶被追尾受伤 | |||
通常属保险责任典型的外来、突发、非本意、非疾病事件。伤残按伤残等级对应比例乘以保险金额给付。 | |||
| 行为与活动 | |||
| 高风险运动受伤潜水、攀岩、滑雪、蹦极、跳伞时受伤 | |||
看保单具体约定示范条款不涉及运动场景，个人意外险是否把高风险运动列为免责差异很大，要翻你的保单责任免除一节。 | |||
| 本人挑衅引发打斗受伤先动手与人争执后被打伤 | |||
| 被他人无故袭击受伤路过时被陌生人殴打 | |||
通常属保险责任第八条（三）只免除「因被保险人挑衅或故意行为」引起的打斗，被无故袭击满足四要素。 | |||
| 自伤或自杀 | |||
通常属责任免除不满足「非本意的」；示范条款第八条（二）免除自致伤害与自杀（自杀时为无民事行为能力人的除外），范围比保险法第四十四条的二年期限更宽。 四要素中不满足：非本意的 | |||
| 故意犯罪或抗拒刑事强制措施 | |||
| 外部事件 | |||
| 地震、洪水等自然灾害致伤地震时房屋倒塌砸伤 | |||
通常属保险责任示范条款把自然灾害与意外事故并列为保险责任；个别产品另有免责约定的，以保单为准。 | |||
| 战争、恐怖活动、核辐射 | |||
通常属责任免除示范条款对「意外事故」的释义直接把战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、核反应、核辐射等排除在外。 | |||
| 投保与合同 | |||
| 换了更高风险的职业没通知保险公司文员转做高空作业 | |||
看保单具体约定先查保单的职业类别说明与「职业变更」条款，确认新职业属于哪一类。 | |||
| 投保时未如实告知投保问卷问到职业或既往伤残，填写与实际不符 | |||
通常属责任免除故意不告知且足以影响承保或费率：保险人可以解除合同，对解除前的事故不承担责任，并不退还保险费。 | |||
| 意外医疗费用 | |||
| 意外受伤的医保目录内医疗费骨折手术、目录内药品 | |||
通常属保险责任必要、合理且与事故相关的费用在意外医疗保额内负责；已从医保等其他途径获得补偿的部分不重复给付。 | |||
| 意外受伤的医保目录外（自费）医疗费进口耗材、目录外药品 | |||
通常属责任免除限社保内的意外医疗，超出国家基本医疗保险同类费用标准的部分属示范条款第九条（二）免责。 | |||
| 伤后整容、矫形费用疤痕修复美容手术 | |||
通常属责任免除不以器官功能恢复为目的的整容、矫形手术费用属示范条款第九条（三）免责。 | |||
「通常」指行业示范条款与法律条文的一般口径，不是对任何一张保单或一次事故的结论。具体保单以其条款原文为准；条款有两种以上解释时，按《保险法》第三十条作有利于被保险人和受益人的解释。
意外的定义
先过四要素：它到底算不算「意外伤害」
示范条款把意外伤害定义为：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。矩阵外的情形，可以先在这里逐项回答。
外来的致伤原因来自身体以外吗？
突发的事件是在短时间内突然发生的吗？
非本意的这个结果不是被保险人自己想要或预见后放任的吗？
非疾病的伤害不是由疾病引起的吗？
还没有回答
四项都回答「是」，才进入意外伤害的范围；再去矩阵或保单的责任免除一节，看有没有被单独排除。
依据：示范条款·释义【意外伤害】；拆成四问是本站归纳。「直接且单独的原因」需要结合医学与事故证据认定，工具不替你下这个结论。
怎么读这张表
三列分别是什么意思
- 通常属保险责任符合意外伤害的定义，示范条款和法律都没有把它排除。实际给付还要看保额、伤残等级、医疗费用范围等。
- 通常属责任免除定义本身把它排除在外，或示范条款、《保险法》明确写了不承担。靠合同约定的免责，须经提示和明确说明才生效。
- 看保单具体约定示范条款没有写、各家写法差异大，或者法律后果取决于个案事实。格子里会告诉你该去保单的哪一节找。